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| 信息索引號(hào) | 014006438/2020-04672 | 生成日期 | 2020-08-31 | 公開(kāi)日期 | 2020-08-31 |
| 文件編號(hào) | — — | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 無(wú)錫市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 | ||
| 效力狀況 | 有效 | 附件下載 | — — | ||
| 內(nèi)容概述 | 江陰市西城鋼鐵有限公司“3·30”一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告 2020年3月30日22時(shí)10分許，江陰市西城鋼鐵有限公司發(fā)生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬(wàn)元。 事故發(fā)生后，江陰市委、市政府主要負(fù)責(zé)人立即作出批示指示，市政府分管負(fù)責(zé)人第一時(shí)間率江陰市應(yīng)急管理、公安部門(mén)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，部署善后、開(kāi)展前期調(diào)查工作。 | ||||
2020年3月30日22時(shí)10分許，江陰市西城鋼鐵有限公司發(fā)生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，江陰市委、市政府主要負(fù)責(zé)人立即作出批示指示，市政府分管負(fù)責(zé)人第一時(shí)間率江陰市應(yīng)急管理、公安部門(mén)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，部署善后、開(kāi)展前期調(diào)查工作。接報(bào)事故后，無(wú)錫市委和市政府主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人分別作出批示，無(wú)錫市應(yīng)急管理、公安部門(mén)和市總工會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，指導(dǎo)善后處理工作。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（市政府令第122號(hào)）以及《無(wú)錫市一般生產(chǎn)安全事故提級(jí)協(xié)同調(diào)查及掛牌督辦實(shí)施辦法（試行）》（錫安〔2018〕64號(hào)）的規(guī)定，無(wú)錫市政府成立了由市應(yīng)急局副局長(zhǎng)張敏任組長(zhǎng)，市應(yīng)急局、公安局、總工會(huì)等部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員，江陰市應(yīng)急、公安部門(mén)負(fù)責(zé)人參加的事故調(diào)查組，迅速開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)認(rèn)真細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測(cè)和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，明確了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)事故調(diào)查工作基本結(jié)束，將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故有關(guān)單位基本情況
?。ㄒ唬┙K西城三聯(lián)控股集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“西城控股集團(tuán)”），主要經(jīng)營(yíng)范圍：軋鋼；金屬材料的研發(fā)、檢測(cè)。
該集團(tuán)全資控股3個(gè)子公司，分別為江陰市西城鋼鐵有限公司、無(wú)錫西城特種船用板有限公司和無(wú)錫西城薄板有限公司，均具備獨(dú)立法人資格。集團(tuán)公司4名副總經(jīng)理分別分管安全生產(chǎn)、銷(xiāo)售、生產(chǎn)、財(cái)務(wù)，按條線直接管理各子公司相應(yīng)工作。
（二）江陰市西城鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“西城鋼鐵公司”），主要經(jīng)營(yíng)范圍：軋鋼、鑄件、特種鋼坯的生產(chǎn)。
二、事故有關(guān)工藝和車(chē)輛情況
（一）“碳粉準(zhǔn)備作業(yè)”工藝
1. 作業(yè)場(chǎng)所基本情況。（1）裝料場(chǎng)所，位于西城鋼鐵公司物資倉(cāng)庫(kù)碳粉存放區(qū)，在此處將碳粉裝入運(yùn)輸?shù)牟酃捃?chē)。（2）充碳場(chǎng)所，位于煉鋼廠煉鋼電爐碳粉罐旁，在此處將碳粉從槽罐車(chē)壓充入電爐碳粉罐。煉鋼廠東西排列兩臺(tái)煉鋼電爐，編號(hào)為1號(hào)和2號(hào)，1號(hào)電爐配備編號(hào)為1#罐、2#罐兩個(gè)碳粉罐；2號(hào)電爐配備編號(hào)為3#罐、4#罐兩個(gè)碳粉罐。裝料場(chǎng)所至充碳場(chǎng)所的運(yùn)輸距離約800米。
2. 運(yùn)輸槽罐車(chē)基本情況。運(yùn)輸碳粉的槽罐車(chē)共有3輛，掛企業(yè)內(nèi)部車(chē)牌，本起事故發(fā)生在蘇XC023B車(chē)的槽罐內(nèi)。該車(chē)系西城鋼鐵公司2018年9月從山東梁山二手車(chē)市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)，車(chē)載槽罐容積36.2立方米，設(shè)有進(jìn)氣管道和出料管道；槽罐頂部從前往后（從車(chē)頭向車(chē)尾）設(shè)有三個(gè)直徑45厘米的圓形有蓋加料孔，第一個(gè)加料孔處設(shè)直梯，供人下到罐體內(nèi)。
3. 工藝基本情況。在裝料場(chǎng)所，作業(yè)人員操作行車(chē)將袋裝碳粉吊運(yùn)至槽罐車(chē)罐體上方，通過(guò)三個(gè)加料孔將碳粉裝入槽罐內(nèi)。在卸料場(chǎng)所，作業(yè)人員先分別連接輸氣管和槽罐進(jìn)氣管、槽罐車(chē)出料管和電爐碳粉罐充料管，然后把壓縮氣體注入槽罐車(chē)罐體，至工作壓力（氣壓表1.5-2.0公斤）。利用空氣壓力，碳粉經(jīng)出料管壓充到電爐碳粉罐內(nèi)。氣壓表指示降至0時(shí)罐體內(nèi)碳粉基本出盡，作業(yè)人員關(guān)閉加氣閥門(mén)和碳粉輸出管閥門(mén)，斷開(kāi)管道連接，完成作業(yè)。
4. 工藝變更基本情況。2020年3月25日，西城鋼鐵公司氮?dú)飧脑旃こ炭⒐ね度胧褂茫挤坌读鲜褂玫膲嚎s氣體由壓縮空氣更換為氮?dú)狻?/p>
?。ǘ?ldquo;碳粉準(zhǔn)備作業(yè)”生產(chǎn)組織情況
碳粉準(zhǔn)備作業(yè)人員及車(chē)輛隸屬于西城鋼鐵公司特種車(chē)輛調(diào)度室管理，調(diào)度室總調(diào)度為沈超。作業(yè)人員分為甲乙兩個(gè)班組，每班4人組成，分別由一名帶班長(zhǎng)、一名槽罐車(chē)駕駛員、兩名操作工組成。其中甲班帶班長(zhǎng)張衛(wèi)忠，駕駛員李雪峰，操作工王立國(guó)、溫玉立；乙班帶班長(zhǎng)盧利君，駕駛員王猛虎，操作工張?jiān)鬧事故死者]、張希平[ 事故死者]。每班工作時(shí)間為12個(gè)小時(shí)，兩班倒，甲班工作時(shí)段為0點(diǎn)至12點(diǎn)，乙班工作時(shí)段為12點(diǎn)至24點(diǎn)。
三、氮?dú)飧脑旃こ毯屯度胧褂酶艣r
2019年12月9日，西城鋼鐵公司動(dòng)力廠啟動(dòng)氮?dú)飧脑旃こ獭９こ虄?nèi)容：從原有制氧空分系統(tǒng)氮?dú)獬隹诮庸艿乐?臺(tái)空壓機(jī)進(jìn)氣口，再?gòu)目諌簷C(jī)出口接一路氮?dú)夤艿乐猎獨(dú)饩彌_罐，從緩沖罐出口安裝一路氮?dú)夤芙拥焦?017年預(yù)留的煉鋼氮?dú)夤苌希ㄗ鳛闊掍搹S碳粉噴槍使用）?？偼顿Y約15萬(wàn)元。
2020年1月，工程完成設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)單位：無(wú)錫安達(dá)能源工程技術(shù)有限公司，具市政行業(yè)（城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ?、熱力工程）?zhuān)業(yè)乙級(jí)資質(zhì)。
2020年3月6日，工程動(dòng)工。施工單位：江陰市熱電設(shè)備安裝工程有限公司，具公用管道安裝GB2、工業(yè)管道安裝GC2許可。
2020年3月23日，工程完工。西城鋼鐵公司組織驗(yàn)收，其中壓力管道部分由江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院江陰分院監(jiān)檢。
2020年3月24日上午，西城控股集團(tuán)生產(chǎn)副總經(jīng)理何錢(qián)華組織召開(kāi)每日安全生產(chǎn)調(diào)度例會(huì)。經(jīng)查會(huì)議記錄，動(dòng)力廠廠長(zhǎng)張丁忠在會(huì)上告知：“新的氮?dú)庀到y(tǒng)已投運(yùn)，煉鋼廠氮?dú)饪墒褂?rdquo;。各生產(chǎn)分廠廠長(zhǎng)、西城鋼鐵公司安全部長(zhǎng)王濤、特種車(chē)輛總調(diào)度沈超參會(huì)。
2020年3月25日下午，西城鋼鐵公司動(dòng)力廠分管設(shè)備的副廠長(zhǎng)楊建君安排機(jī)修工甘永志操作“氮?dú)?壓縮空氣切換閥”，切換至氮?dú)馐褂梦恢?。下?6時(shí)許，電話通知特種車(chē)輛總調(diào)度沈超。
四、事故經(jīng)過(guò)和救援、上報(bào)情況
?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)
2020年3月30日12時(shí)許，西城鋼鐵公司特種車(chē)輛調(diào)度室碳粉準(zhǔn)備作業(yè)乙班進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。司機(jī)王猛虎負(fù)責(zé)駕駛3輛槽罐車(chē)，操作工張希平負(fù)責(zé)在倉(cāng)庫(kù)往槽罐車(chē)內(nèi)裝碳粉，操作工張?jiān)粼跓掍搹S2號(hào)電爐4#碳粉罐處，將023車(chē)內(nèi)的碳粉壓充入碳粉罐。14時(shí)左右，王猛虎駕駛裝滿(mǎn)碳粉的026車(chē)至煉鋼廠2號(hào)電爐處3#碳粉罐處，交由張?jiān)敉?#碳粉罐充碳。16時(shí)左右，王猛虎駕駛裝滿(mǎn)碳粉的022車(chē)至煉鋼廠1號(hào)電爐2#碳粉罐處，交由張?jiān)舫涮?。停?chē)后，王猛虎、張?jiān)簟埾Ｆ降叫菹⑹页燥埡托菹ⅰ?7時(shí)左右，三人出休息室繼續(xù)作業(yè)。20時(shí)左右，022車(chē)內(nèi)碳粉出盡，接盧利君電話通知，王猛虎駕駛022車(chē)到倉(cāng)庫(kù)裝碳粉。因不見(jiàn)張?jiān)?、張希平?lái)裝碳粉，盧利君、王猛虎分別從倉(cāng)庫(kù)至煉鋼廠尋找，均未找到。21時(shí)00分左右，盧利君、王猛虎回到倉(cāng)庫(kù)裝碳粉。21時(shí)40分左右，王猛虎駕駛裝滿(mǎn)碳粉的022車(chē)開(kāi)往煉鋼廠。盧利君抄近路先到煉鋼廠的023車(chē)處，發(fā)現(xiàn)該車(chē)氣壓表歸零，氮?dú)忾_(kāi)關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)，放氣閥門(mén)處于打開(kāi)狀態(tài)。盧利君將氮?dú)夤芗疤挤鄢隽瞎苄断虏⒊隽瞎鼙P(pán)到槽罐車(chē)上，然后返回倉(cāng)庫(kù)。22時(shí)10分左右，王猛虎駕駛023號(hào)車(chē)從煉鋼廠開(kāi)到倉(cāng)庫(kù)。停車(chē)后盧利君上到槽罐頂部，發(fā)現(xiàn)最前面的加料孔處于打開(kāi)狀態(tài)，隨后王猛虎也上到罐體頂部，用手機(jī)手電筒查看，發(fā)現(xiàn)張希平和張?jiān)籼稍诓酃薜撞?，身體蜷縮。兩人經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
?。ǘ┦鹿示仍蜕蠄?bào)情況
1. 事故救援情況
王猛虎上到槽罐頂部后，立即撥打“120”。盧利君下至槽罐底部，拍打兩人臉部無(wú)反應(yīng)，隨后指揮行車(chē)將兩人救出，并用公司車(chē)輛立即送往江陰市第三人民醫(yī)院進(jìn)行救治。張?jiān)襞c張希平終因搶救無(wú)效，均于當(dāng)夜死亡。
2. 事故報(bào)告情況
3月30日23時(shí)許，江陰市110指揮中心接到120聯(lián)動(dòng)的事故報(bào)告。23時(shí)20分，江陰市應(yīng)急管理局接110事故報(bào)告。江陰市人民政府分管負(fù)責(zé)人第一時(shí)間率江陰市應(yīng)急管理局、公安局及臨港開(kāi)發(fā)區(qū)、夏港街道等相關(guān)部門(mén)和單位主要負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展應(yīng)急處置和事故前期調(diào)查。隨后，江陰市應(yīng)急管理局向無(wú)錫市應(yīng)急管理局書(shū)面報(bào)告事故情況。
五、現(xiàn)場(chǎng)勘察及檢測(cè)情況
?。ㄒ唬┈F(xiàn)場(chǎng)勘察情況
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，張?jiān)?、張希平所處罐體底部碳粉出料口部位剩余碳粉積厚21厘米，出料口被碳粉掩埋，從該處碳粉內(nèi)取出3只手套及一段繞結(jié)的塑料繩（長(zhǎng)度約100厘米，直徑約2厘米）等物。清理現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，塑料繩常力拉拽不動(dòng)，待出料口完全露出后才取出。罐車(chē)頂部及罐體內(nèi)各有一頂紅色安全帽。
?。ǘ┠M檢測(cè)情況
模擬事發(fā)槽罐車(chē)罐體內(nèi)氧含量情況測(cè)試結(jié)果顯示：使用氮?dú)獯蛱挤劢Y(jié)束后，打開(kāi)罐體頂部加料孔蓋，罐體內(nèi)即時(shí)氧含量為4.0%VOL，經(jīng)5-10分鐘自然通風(fēng)后，罐體內(nèi)即時(shí)氧含量為6.5%VOL，遠(yuǎn)低于罐體外自然環(huán)境20.3%VOL的氧含量。自然通風(fēng)3小時(shí)45分鐘，罐體內(nèi)氧含量回復(fù)至安全濃度19.5%VOL。[詳見(jiàn)調(diào)查組聘請(qǐng)專(zhuān)家出具的《江陰市西城鋼鐵有限公司碳粉槽罐運(yùn)輸車(chē)內(nèi)氧氣含量檢測(cè)情況報(bào)告》]
六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失260萬(wàn)元人民幣。
死者情況：
張?jiān)簦校?972年9月29日出生。生前系江陰市西城鋼鐵有限公司特種車(chē)輛調(diào)度室輔助班乙班輔助工。
張希平，男，1972年9月10日出生。生前系江陰市西城鋼鐵有限公司特種車(chē)輛調(diào)度室輔助班乙班輔助工。
七、事故原因和性質(zhì)認(rèn)定
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
碳粉準(zhǔn)備作業(yè)人員用氮?dú)獬涮甲鳂I(yè)，在進(jìn)入023車(chē)槽罐前，未采取通風(fēng)措施和氧含量檢測(cè)，進(jìn)入罐體后因缺氧發(fā)生中毒窒息。
?。ǘ╅g接原因
1. 西城鋼鐵公司安全管理存在漏洞
（1）安全教育培訓(xùn)不到位。公司實(shí)施氮?dú)飧脑旃こ毯?，在投入使用前，未組織辨識(shí)使用氮?dú)膺M(jìn)行充碳作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)，未專(zhuān)門(mén)組織對(duì)碳粉準(zhǔn)備作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未詳細(xì)告知作業(yè)人員存在的危險(xiǎn)因素以及事故防范和應(yīng)急處置措施。
?。?）安全操作規(guī)程制定不到位。公司未根據(jù)新工藝及時(shí)修訂完善碳粉準(zhǔn)備作業(yè)崗位的安全操作規(guī)程。
（3）隱患排查治理工作不到位。公司組織開(kāi)展的有限空間作業(yè)場(chǎng)所辨識(shí)不全面，未將車(chē)載槽罐列入公司有限空間場(chǎng)所，也沒(méi)有將進(jìn)入車(chē)載槽罐的作業(yè)納入有限空間作業(yè)管理范圍，公司長(zhǎng)期存在未經(jīng)通風(fēng)、檢測(cè)以及無(wú)審批、無(wú)監(jiān)護(hù)的情況下，作業(yè)人員進(jìn)入槽罐作業(yè)（清堵或維修）的行為。
2. 屬地監(jiān)管不到位
江陰市臨港街道綜合執(zhí)法局作為屬地監(jiān)管部門(mén)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)西城鋼鐵公司新工藝投入使用情況，未能督促企業(yè)及時(shí)修訂完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程、強(qiáng)化作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起因企業(yè)安全管理不到位，屬地安全監(jiān)管不到位而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
八、責(zé)任分析和處理建議
?。ㄒ唬┬淌仑?zé)任追究建議
沈超，男，35歲，西城鋼鐵公司特種車(chē)輛調(diào)度室總調(diào)度，作為公司碳粉準(zhǔn)備作業(yè)負(fù)責(zé)人，采用氮?dú)庑鹿に囘M(jìn)行充碳作業(yè)前，未按照規(guī)定組織編制新的安全操作規(guī)程，也未進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)和考核，仍然安排碳粉準(zhǔn)備作業(yè)人員照常上崗作業(yè)，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議對(duì)其立案?jìng)刹?，追究刑事?zé)任。
?。ǘ┬姓幜P建議
1. 西城鋼鐵公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，公司主要負(fù)責(zé)人、分管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人、分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人以及公司安全管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、特種車(chē)輛調(diào)度室負(fù)責(zé)人履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé)不到位；公司新工藝使用的安全管理缺失，有限空間作業(yè)辨識(shí)和管控措施不到位，應(yīng)對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由無(wú)錫市應(yīng)急管理部門(mén)依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
2. 惲相才，男，59歲，西城控股集團(tuán)董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，西城鋼鐵公司實(shí)際控制人。作為公司主要負(fù)責(zé)人，履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任體系；對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正公司新工藝使用、有限空間作業(yè)管理中存在的缺陷，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由無(wú)錫市應(yīng)急管理部門(mén)依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
3. 陶建剛，男，55歲，西城控股集團(tuán)副總經(jīng)理（分管銷(xiāo)售），兼任西城鋼鐵公司總經(jīng)理，西城鋼鐵公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作，未組織制定安全生產(chǎn)操作規(guī)程和實(shí)施安全教育培訓(xùn)工作，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由無(wú)錫市應(yīng)急管理部門(mén)依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
?。ㄈ┢渌幚斫ㄗh
1. 何錢(qián)華，男，52歲，西城控股集團(tuán)分管生產(chǎn)副總經(jīng)理，直接負(fù)責(zé)西城鋼鐵公司的生產(chǎn)管理工作。未按照“管生產(chǎn)必須管安全”的要求開(kāi)展安全生產(chǎn)管理工作，3月24日上午主持召開(kāi)安全生產(chǎn)調(diào)度例會(huì)，在動(dòng)力廠匯報(bào)新的氮?dú)庀到y(tǒng)投運(yùn)后，沒(méi)有提出相應(yīng)的安全管理要求和具體實(shí)施部門(mén)，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由西城控股集團(tuán)按照公司有關(guān)規(guī)定給予其相應(yīng)處理。
2. 高友繼，男，52歲，西城控股集團(tuán)分管安全副總經(jīng)理，具體負(fù)責(zé)西城控股集團(tuán)安全管理工作。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位，對(duì)西城鋼鐵公司開(kāi)展有限空間作業(yè)管理和安全教育培訓(xùn)工作檢查不力，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由西城控股集團(tuán)按照公司有關(guān)規(guī)定給予其相應(yīng)處理。
3. 王濤，男，32歲，西城鋼鐵公司安全部長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)公司安全管理工作。對(duì)公司有限空間辨識(shí)和管理不到位，未對(duì)車(chē)載槽罐辨識(shí)并納入有限空間管理范圍，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由西城鋼鐵公司按照公司有關(guān)規(guī)定給予其相應(yīng)的處理。
（四）黨政紀(jì)處理建議
1. 劉小星，中共黨員，臨港街道綜合執(zhí)法局副局長(zhǎng)兼執(zhí)法二中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。在日常監(jiān)督檢查中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)西城鋼鐵新工藝投入使用情況，未能督促企業(yè)及時(shí)修訂完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程、強(qiáng)化作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
處理建議：對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。
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?。?）按照《無(wú)錫市安全生產(chǎn)約談辦法（試行）》第四條第（一）項(xiàng)規(guī)定，由市安委會(huì)副主任對(duì)江陰市人民政府分管負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
?。?）按照第六條第（一）項(xiàng)規(guī)定，由無(wú)錫市應(yīng)急管理局督促江陰市應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人對(duì)西城控股集團(tuán)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
九、事故教訓(xùn)及防范措施建議
1. 西城鋼鐵公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，一要切實(shí)加強(qiáng)公司安全教育培訓(xùn)等基礎(chǔ)管理工作，特別是采用新工藝、新材料、新技術(shù)時(shí)，必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；同時(shí)應(yīng)及時(shí)修訂完善相應(yīng)的安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，使從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能。二要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)有限空間作業(yè)的安全管理。要全面摸排公司有限空間作業(yè)場(chǎng)所，摸清底數(shù)并建立相關(guān)清單和臺(tái)賬。要嚴(yán)格落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風(fēng)檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)管理、教育培訓(xùn)等制度措施，確保有限空間作業(yè)管理到位。同時(shí)要按規(guī)定開(kāi)展生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的演練，堅(jiān)決杜絕盲目冒險(xiǎn)施救行為，提高從業(yè)人員科學(xué)施救能力。三要進(jìn)一步健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任體系，加強(qiáng)各部門(mén)各單位安全生產(chǎn)工作聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度建設(shè)，確保公司安全管理全方位、無(wú)死角。
2. 江陰市應(yīng)急管理局要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，要加強(qiáng)對(duì)同類(lèi)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督和指導(dǎo)，進(jìn)一步加大執(zhí)法監(jiān)察力度，倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要針對(duì)工藝變更及新設(shè)備使用等環(huán)節(jié)，督促指導(dǎo)企業(yè)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管控，進(jìn)一步完善和嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，強(qiáng)化對(duì)一線從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，防范事故發(fā)生。
3. 江陰市政府要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，不斷健全和完善本地安全生產(chǎn)責(zé)任體系、法治體系和風(fēng)險(xiǎn)防控體系。要組織負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治，突出重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域和事故易發(fā)環(huán)節(jié)，持續(xù)抓好轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)安全事故隱患的排查和治理，全力壓降生產(chǎn)安全事故，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)。
來(lái)源：無(wú)錫市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
