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| 信息索引號 | 014006438/2022-07354 | 生成日期 | 2022-12-30 | 公開日期 | 2022-12-30 |
| 文件編號 | 錫醫(yī)保辦〔2022〕49號 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 無錫市醫(yī)療保障局 | ||
| 效力狀況 | 有效 | 附件下載 | — — | ||
| 內(nèi)容概述 | 市醫(yī)療保障局 市民政局 市財政局 市衛(wèi)生健康委員會 市退役軍人事務(wù)局 市鄉(xiāng)村振興局 市大數(shù)據(jù)管理局 市城市運(yùn)行管理中心 市總工會 市殘疾人聯(lián)合會 國家稅務(wù)總局無錫市稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)《〈市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見〉實(shí)施細(xì)則》的通知 | ||||
各市(縣)區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、退役軍人事務(wù)局、鄉(xiāng)村振興局、大數(shù)據(jù)管理局、城市運(yùn)行管理中心、總工會、殘疾人聯(lián)合會，新吳區(qū)民政衛(wèi)健局、無錫經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局，國家稅務(wù)總局各市(縣)區(qū)稅務(wù)局：
為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）精神，現(xiàn)將《〈市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見〉實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
無錫市醫(yī)療保障局 無錫市民政局
無錫市財政局 無錫市衛(wèi)生健康委員會
無錫市退役軍人事務(wù)局 無錫市鄉(xiāng)村振興局
無錫市大數(shù)據(jù)管理局 無錫市城市運(yùn)行管理中心
無錫市總工會 無錫市殘疾人聯(lián)合會
國家稅務(wù)總局無錫市稅務(wù)局
2022年12月
《市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》實(shí)施細(xì)則
第一條 為進(jìn)一步提升醫(yī)療救助水平，切實(shí)保障困難對象基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）精神，結(jié)合《市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》（以下簡稱“實(shí)施意見”）要求，特制定本細(xì)則。
第二條 醫(yī)療救助遵循以下基本原則
（一）托住底線。綜合救助對象醫(yī)療費(fèi)用支出、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；救助水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
?。ǘ┙y(tǒng)籌銜接。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、疾病應(yīng)急救助、慈善救助及各類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等制度的有效銜接，形成制度合力，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。
?。ㄈ┕_公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實(shí)施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。
（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，提升信息化水平，增強(qiáng)救助時效，發(fā)揮“救急難”整體功能。
第三條 醫(yī)療救助以醫(yī)保結(jié)算年度為救助年度，采取參保資助和醫(yī)療費(fèi)用救助相結(jié)合的方式進(jìn)行。
第四條 醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對象是指具有本市戶籍，同時參加本市基本醫(yī)療保險，并經(jīng)市民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會和殘聯(lián)等部門認(rèn)定的下列人員：特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象（具體指在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象以及在鄉(xiāng)60周歲以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女），享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，持有縣級以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》，登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無業(yè)的重度殘疾人員（含多重殘疾，以下簡稱“符合條件的重度殘疾人”），以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。法律、法規(guī)、規(guī)章和上級文件對醫(yī)療救助對象有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第五條 “實(shí)施意見”中持有縣級以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》，登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無業(yè)的重度殘疾人員（含多重殘疾），具體指參加我市居民醫(yī)療保險的上述對象，由市殘聯(lián)部門進(jìn)行認(rèn)定并在上傳信息時做好標(biāo)記。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合做好上述對象的居民醫(yī)保參保情況標(biāo)注等相關(guān)工作。江陰、宜興參照執(zhí)行。
第六條 醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（一）資助參保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助：對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象（具體指在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象以及在鄉(xiāng)60周歲以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女）、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工給予全額資助參保；對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有本地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、符合條件的重度殘疾人，以及設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員按照統(tǒng)籌地區(qū)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予定額資助參保。對未參保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期，減免當(dāng)年繳納的下一年度個人繳費(fèi)。
?。ǘ┽t(yī)療費(fèi)用救助。分類設(shè)定年度救助比例，對全額資助參保對象及設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按85%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；定額資助參保對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%的比例救助。普通門診救助限額1萬元；門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，年度救助限額（以下簡稱救助限額）為30萬元。
?。ㄈ┩械妆Ｕ洗胧σ?guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，年度個人負(fù)擔(dān)6000元以上部分給予傾斜救助，救助比例為60%。
第七條 醫(yī)療救助對象因特殊情況未參加基本醫(yī)療保險的，由本人提出申請，經(jīng)醫(yī)療救助相關(guān)職能部門會商后進(jìn)行補(bǔ)參保，并享受當(dāng)年度相應(yīng)基本醫(yī)保及醫(yī)療救助等待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中征繳期間退出救助資格的對象不享受下年度資助參保，也不享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇；對于集中征繳期間退出救助資格的對象未能及時參保的，原則上自行參?？擅獬用襻t(yī)保待遇等待期。
第八條 醫(yī)療救助資金管理。依托醫(yī)療保障信息結(jié)算平臺，對醫(yī)療救助對象給予的醫(yī)療救助金實(shí)行實(shí)時核報、即看即補(bǔ)。醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，醫(yī)保部門在規(guī)定期限內(nèi)審核后，直接由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助支出情況，經(jīng)審核匯總后向財政部門申請資金撥付，財政部門及時撥付資金。
第九條 醫(yī)療救助程序。市民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會、殘聯(lián)等部門按屬地管理、動態(tài)調(diào)整的原則，分別負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對象名單認(rèn)定工作（市殘聯(lián)部門結(jié)合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)注結(jié)果對是否無業(yè)進(jìn)行標(biāo)記）。各認(rèn)定部門每月月底前將符合要求的全量數(shù)據(jù)(確定本地戶籍和生存狀態(tài)后)推送至無錫城市大數(shù)據(jù)中心，并于每月25日前將新增對象名單電子版和蓋章紙質(zhì)版（人員信息數(shù)據(jù)庫自動對接后無需報送）報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月從無錫城市大數(shù)據(jù)中心下載經(jīng)過比對的數(shù)據(jù)信息后，在醫(yī)保信息平臺對新增或退出對象信息及時進(jìn)行比對和動態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中征繳期間，以上相關(guān)部門應(yīng)于每年12月20日前將最新認(rèn)定對象數(shù)據(jù)推送無錫城市大數(shù)據(jù)中心，同時將紙質(zhì)版和電子版名單報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。江陰、宜興參照執(zhí)行。
第十條 醫(yī)療救助保障創(chuàng)新。引入商保公司參與經(jīng)辦服務(wù)，重點(diǎn)做好醫(yī)療救助互聯(lián)互通和動態(tài)維護(hù)等工作，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保證資金安全，提高醫(yī)療救助資金使用績效水平。協(xié)同建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，提高綜合服務(wù)管理水平。創(chuàng)新醫(yī)療救助保障工作，市醫(yī)保局提出方案相關(guān)部門同意后由醫(yī)保經(jīng)辦部門承辦。
第十一條 醫(yī)療救助對象（參保人員）應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。
醫(yī)療救助對象（參保人員）應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。
醫(yī)療救助對象（參保人員）應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受；不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
醫(yī)療救助對象（參保人員）有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。
第十二條 對違反相關(guān)規(guī)定的個人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。
第十三條 對于“實(shí)施意見”2023年1月1日實(shí)施后，有關(guān)身份類別歸類或待遇享受等問題，由認(rèn)定部門和醫(yī)保等部門妥善處理。
來源：無錫市醫(yī)療保障局
